
<!-- INICIO BLOQUE : datos_paciente -->
<form id="form1" name="form1" method="post" action="{action}">
<input type="hidden" name="tiempo" value="{tiempo}" />
<input type="hidden" name="con_historia" value="{con_historia}" />
<table border="0" align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="borde2">
  <tr class="cabecera">
    <td class="footer">{titulo} Persona</td>
  </tr>
  <tr>
    <td align="center">{mensajes}</td>
  </tr>
  <tr>
    <td>

        <table align="center" cellpadding="4" cellspacing="0" width="100%">
          <tr>
            <td width="20%" class="celda_titulo">Apellido Paterno</td>
            <td class="celda"><input name="apellidop_paciente" type="text" value="{apellido_paterno}" size="30" />&nbsp;*</td>
            <td width="20%" class="celda_titulo">Apellido Materno</td>
            <td class="celda"><input name="apellidom_paciente" type="text" value="{apellido_materno}" size="30" />&nbsp;*</td>
          </tr>
          <tr>
            <td class="celda_titulo">Nombres</td>
            <td colspan="3" class="celda"><input name="nombre_paciente" type="text" size="50" value="{nombre_paciente}" />&nbsp;*</td>
          </tr>
          <tr>
            <td class="celda_titulo">Documento de Identidad</td>
            <td class="celda">
            <select name="tipo_documento">
	            <!-- INICIO BLOQUE : tipo_docum -->
	              <option value="{id}" {selected}>{tipo_doc}</option>
	            <!-- FIN BLOQUE : tipo_docum -->
            </select>
            </td>
            <td class="celda_titulo">N&ordm;</td>
            <td class="celda"><input name="numero_documento"  maxlength="8" type="text" size="15" value="{numero_documento}" /></td>
          </tr>
          <tr>
            <td class="celda_titulo">Estado Civil</td>
            <td class="celda">
            <select name="estado_civil">
	            <!-- INICIO BLOQUE : estado_civil -->
	              <option value="{id}">{esta_civ}</option>
	            <!-- FIN BLOQUE : estado_civil -->
            </select>
            </td>
            <td class="celda_titulo">Sexo</td>
            <td class="celda">
	            <input name="sexo" type="radio" value="M" {M} />M&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
	            <input name="sexo" type="radio" value="F" {F} />F
            </td>
          </tr>
          <tr>
            <td class="footer_titulo">Fecha de Nacimiento</td>
            <td colspan="3" class="footer">
                <input type="text" name="fecha_nacimiento" id="fecha_nacimiento" size="7" value="{fecha_nacimiento}" onfocus="this.select();" onblur="validDate(this,'dd/mm/yyyy')" onkeyup="setDate(this,'dd/mm/yyyy','es')" />&nbsp;<img src="../../../img/calendario.png" class="icono" title="calendario" width="16" height="16" id="botonFecha" onmouseover="calendario2('fecha_nacimiento', 'botonFecha')" />
            </td>
          </tr>
        </table>


        <table align="center" cellpadding="4" cellspacing="0" width="100%">
        <tr class="cabecera">
			<td align="center">Datos de Contacto</td>
		</tr>
        <tr>
            <td class="celda">
            <table cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%">
            <tr>
                <td class="footer_titulo" width="20%">Correo electronico</td>
                <td><input name="correo" type="text" size="30" value="{correo_electronico}" /></td>
            </tr>
            </table>
            </td>
        </tr>
        <tr>
            <td class="celda">
            <table border="0" cellspacing="0" cellpadding="0" width="100%">
            <tr>
                <td class="footer_titulo" width="20%">Telefono 1</td>
                <td><input name="telefono1" type="text" size="10" maxlength="10" value="{telefono1}" /></td>
                <td width="60"></td>
                <td class="footer_titulo">Telefono 2</td>
                <td><input name="telefono2" type="text" size="10" maxlength="10" value="{telefono2}" /></td>
            </tr>
            </table>
            </td>
        </tr>
          <tr>
            <td class="footer">
            <table border="0" cellspacing="0" cellpadding="0" width="100%">
            <tr>
                <td valign="top" class="footer_titulo" width="20%">Domicilio</td>
                <td colspan="3" class="footer"><input name="direccion" type="text" size="60" value="{direccion}" /></td>
            </tr>
            <tr>
                <td valign="top" class="footer_titulo" width="20%">Departamento</td>
                <td class="footer" width="30%">
                <select name="id_departamento" onchange="enviar()">
                  <option> -- Seleccione -- </option>
                  <!-- INICIO BLOQUE : departamentos -->
                  <option value="{id_departamento}" {selected}>{nombre}</option>
                  <!-- FIN BLOQUE : departamentos -->
                </select>&nbsp;*
                </td>
                <td valign="top" class="footer_titulo" width="20%">Distrito</td>
                <td class="footer" width="30%">
                	<div id="actualiza">
					<select name="id_ciudad">
						<!-- INICIO BLOQUE : provincias -->
							<optgroup label="{nombre}">
								<!-- INICIO BLOQUE : ciudades -->
									<option value="{id_ubigeo}" {selected}>{nombre}</option>
								<!-- FIN BLOQUE : ciudades -->
							</optgroup>
						<!-- FIN BLOQUE : provincias -->
					</select>
					</div>
				</td>
              </tr>
            </table></td>
          </tr>
        </table>


        <table align="center" cellpadding="4" cellspacing="0" width="100%">
        <tr class="cabecera">
			<td align="center" colspan="2">Persona de Contacto</td>
		</tr>
          <tr>
            <td width="20%" class="celda_titulo">Apellidos</td>
            <td class="celda"><input name="apellido_contacto" type="text" id="apellido_contacto" value="{apellido_contacto}" size="50" /></td>
          </tr>
          <tr>
            <td class="celda_titulo">Nombres</td>
            <td class="celda"><input name="nombre_contacto" type="text" id="nombre_contacto" value="{nombre_contacto}" size="50" /></td>
          </tr>
          <tr>
            <td class="celda_titulo">Tel&eacute;fono</td>
            <td class="celda"><input name="telefono_contacto" type="text" id="telefono_contacto" value="{telefono_contacto}" /></td>
          </tr>
          <tr>
            <td class="celda_titulo">Direccion</td>
            <td class="celda"><input name="direccion_contacto" type="text" id="direccion_contacto" value="{direccion_contacto}" size="50" /></td>
          </tr>
        </table>


        <!-- INICIO BLOQUE : datos_clinicos -->
        <table border="0" align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%">
        <tr class="cabecera">
			<td colspan="2" class="footer" align="center">Datos clinicos</td>
		</tr>
        <!-- INICIO BLOQUE : historia_clinica -->
        <tr>
        	 <td width="20%" class="celda_titulo">&nbsp;H. Cl&iacute;nicas</td>
             <td class="celda">
             <input type="text" id="hc" name="hc" value="{hclinica}" {disabled_hc} />{check_genera_hc}
             </td>
        </tr>
        <tr>
            <td class="celda_titulo" valign="top">&nbsp;Restricciones</td>
            <td class="celda">
            <table cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%" border="0">
            <tr class="cabecera">
                <td class="footer" colspan="3">Agregar restricci&oacute;n</td>
            </tr>
            <tr>
                <td class="celda" width="120"><input type="text" name="fecha_restriccion" id="fecha_restriccion" size="7" value="{fecha_restriccion}" onfocus="this.select();" onblur="validDate(this,'dd/mm/yyyy')" onkeyup="setDate(this,'dd/mm/yyyy','es')" />&nbsp;<img src="../../../img/calendario.png" class="icono" title="calendario" width="16" height="16" id="boton_fecha_restriccion" onmouseover="calendario2('fecha_restriccion', 'boton_fecha_restriccion')" /></td>
                <td class="celda" width="560"><textarea class="textarea" id="restriccion" name="restriccion" rows="1" cols="100">{restriccion}</textarea></td>
                <td class="celda">
                <input type="hidden" id="nume_fila_restriccion" name="nume_fila_restriccion" value="{nume_fila_restriccion}" />
                <input type="hidden" id="busca_rapida_restriccion" name="busca_rapida_restriccion" value="" />
                <img src="../../../img/add-circle-green.png" width="16" height="16" border="0" class="icono" onclick="agregafila_restriccion('busca_rapida_restriccion','base_restriccion','example_restriccion','txtSearch','nume_fila_restriccion','datos_restriccion')" /></td>
            </tr>
            </table>
            <div id="hiddenDivName">&nbsp;</div>
        	<table name="base_restriccion" id="base_restriccion" cellspacing="0" cellpadding="0" width="100%">
            <tr class="cabecera" id="example_restriccion">
                <td class="footer" align="left" width="15">&nbsp;</td>
                <td class="footer" align="left" width="105">Fecha</td>
                <td class="footer" align="left" width="560">Restricci&oacute;n</td>
                <td class="footer" align="left">Opci&oacute;n</td>
            </tr>
            <!-- INICIO BLOQUE : detalle_restricciones -->
            <tr id="tr{i}">
                <td class="celdaSimple">{nro_restriccion}</td>
                <td class="celdaSimple">{fecha_restriccion}<input type="hidden" name="array_fecha_restriccion[]" id="array_fecha_restriccion[]" value="{fecha_restriccion}" /></td>
                <td class="celdaSimple"><textarea id='array_restriccion[]' name='array_restriccion[]' rows='1' cols='100'>{restriccion}</textarea></td>
                <td class="celdaSimple">
                    <input type="hidden" name="datos_restriccion[]" id="datos_restriccion[]" value="{datos_restriccion}" />
                    <img src="../../../img/Eliminar.gif" title="Eliminar" id="tr{i}" name="tr{i}" width="16" height="16" border="0" class="icono" onclick="disminuyefila_restriccion(this,'base_restriccion')" />
                </td>
            </tr>
            <!-- FIN BLOQUE : detalle_restricciones -->
            </table>
            </td>
        </tr>
        <!-- FIN BLOQUE : historia_clinica -->
        <tr>
            <td width="20%" class="celda_titulo">&nbsp;Tipo de Sangre</td>
            <td class="celda">
            <select name="tipo_sangre">
            <!-- INICIO BLOQUE : tipo_sangre -->
                <option value="{idtipo_sangre}" {selected}>{tipo_sangre}</option>
            <!-- FIN BLOQUE : tipo_sangre -->
            </select>
            </td>
        </tr>
        <tr>
            <td class="footer_titulo">&nbsp;Alergias</td>
            <td class="footer">
            <input name="txtSearch" type="text" id="txtSearch" size="45" onfocus='InitQueryCode("txtSearch", "../../../programas/comunes/paciente/aalergia_busqueda.php?accion_busq_rap=busqueda_rapida&nombre_alergia=", "hiddenDivName", "busca_rapida")' />&nbsp;
            <img src="../../../img/add-circle-green.png" id="boton" width="16" height="16" border="0" class="icono" onclick="agregafila('busca_rapida','base','example','txtSearch','nume_fila','datos')" />
            <input type="hidden" id="busca_rapida" name="busca_rapida" value="" />
            <input type="hidden" id="nume_fila" name="nume_fila" value="{nume}" />
            </td>
        </tr>
        <tr>
            <td class="celdaSimple">&nbsp;</td>
            <td class="celdaSimple">
            <div id="hiddenDivName"></div>
            <table align="center" width="100%" id="base" border="0" cellspacing="0" cellpadding="4" >
            <tr class="cabecera" align="center" id="example">
                <td width="2%" class="footer">&nbsp;</td>
                <td width="35%" class="footer">Alergia</td>
                <td width="58%" class="footer">Observacion</td>
                <td width="5%" class="footer">&nbsp;</td>
            </tr>
            <!-- INICIO BLOQUE : detalle_alergia -->
            <tr id="tr{i}">
                <td class="celdaSimple">-</td>
                <td class="celdaSimple">{alergia_nombre}</td>
                <td class="celdaSimple"><textarea name="observacion[]" class="textarea" cols="60" rows="1">{observacion}</textarea></td>
                <td class="celdaSimple">
                  <input type="hidden" name="datos[]" id="datos[]" value="{idfamilia_atc}" />
                  <img src="../../../img/Eliminar.gif" title="Eliminar" id="tr{i}" name="tr{i}" width="16" height="16" border="0" class="icono" onclick="disminuyefila(this,'base')" />
                </td>
            </tr>
            <!-- FIN BLOQUE : detalle_alergia -->
	       </table>
	       </td>
	    </tr>
	    </table>
	    <!-- FIN BLOQUE : datos_clinicos -->

        <br />

        <table align="center" cellspacing="0" cellpadding="4" width="100%">
        <tr>
	        <td valign="top" class="footer_titulo" width="20%">Observaciones</td>
	        <td class="footer"><textarea class="textarea" name="observaciones" cols="115" rows="2">{observaciones}</textarea>&nbsp;</td>
        </tr>
        <tr>
            <td colspan="2" align="right" valign="top" class="footer">* Campos obligatorios</td>
        </tr>
        </table>

        <br />
        <div align="center">
	        <input type="button" value="Guardar" onclick="valida_envia()" />&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
			<!-- INICIO BLOQUE : ver_volver -->
			<input type="button" name="volver" value="Volver" onclick="location.href='{ruta_volver}'; return false;" />
			<!-- FIN BLOQUE : ver_volver -->
			<!-- INICIO BLOQUE : ver_cerrar -->
	        <input type="button" name="cerrar" value="Cerrar" onclick="javascript:window.close()" />
			<!-- FIN BLOQUE : ver_cerrar -->
   			<!-- INICIO BLOQUE : link_paciente_nuevo -->
	        <input type="button" name="Nueva Admisi&oacute;n" value="Nueva Admisi&oacute;n" onclick="location.href=' ../../../programas/admision/admision/aadmision.php?op_admision=admision&per_idpersona={idpersona}&convenio=0'; return false;" />
			<!-- FIN BLOQUE : link_paciente_nuevo -->

        </div>
        <br />
    </td>
  </tr>
</table>
</form>
<!-- FIN BLOQUE : datos_paciente -->